Preporuke za upotrebu maske u kontekstu epidemije novog koronavirusa (SARS-CoV-2)

Svjetska zdravstvena organizacija je 05.06.2020. juna izdala ažurirane privremene smjernice za upotrebu maski u kontekstu epidemije novog koronavirusa.

Nošenje maske je dio sveobuhvatnog paketa mjera prevencije i kontrole koje mogu suzbiti širenje određenih respiratornih virusnih oboljenja, uključujući COVID 19. Maske se mogu koristiti ili za zaštitu zdravih ljudi (kojima štite sebe kada se nađu u kontaktu sa zaraženom osobom) ili za kontrolu izvora (kada je nosi zaražena osoba da spriječi dalju transmisije). Međutim, samo po sebi, nošenje maske nije dovoljno da se obezbijedi adekvatan stepen zaštite ili kontrole izvora, a potrebno je usvojiti i ostale lične mjere i mjere u zajednici da bi se suzbilo prenošenje respiratornih virusa u zajednici. Bilo da se maska koristi ili ne, higijena ruku, fizičko odstojanje i druge mjere prevencije i kontrole infekcije presudne su za sprečavanje transmisije COVID-a 19 sa čovjeka na čovjeka.

Transmisija COVID-19

Svakim danom dolazimo do novih saznanja o načinima transmisije COVID-a 19. COVID 19 je prevashodno respiratorna bolest, a spektar infekcije ovim virusom kreće se od veoma blagih, nerespiratornih simptoma do teškog akutnog respiratornog oboljenja, sepse praćene disfunkcijom organa i smrti. Kod nekih zaraženih ljudi ne javljaju se nikakvi simptomi. Prema dosadašnjim dokazima, virus COVID 19 prvenstveno se prenosi sa čovjeka na čovjeka respiratornim kapljicama i kontaktom. Do transmisije kapljicama dolazi kada neko dođe u blizak kontakt (na razdaljini do 1 metra) sa zaraženom osobom i bude izložen potencijalno zaraznim respiratornim kapljicama, na primjer, kada ta osoba kašlje, kiše ili postoji veoma blizak lični kontakt, čiji je rezultat inokulacija, npr. preko usta, nos i konjuktive (oči). Do transmisije može doći i putem povraćanog sadržaja u neposrednom okruženju zaražene osobe. Iz tog razloga, do transmisije virusa COVID 19 može doći direktno – kontaktom sa zaraženom osobom, ili indirektno – kontaktom sa površinama u neposrednom okruženju, ili preko predmeta koji se koriste na zaraženoj osobi ili koje zaražena osoba koristi (npr. stetoskop, termometar).
U specifičnim okolnostima i sredinama u kojima se obavljaju postupci prilikom kojih dolazi do stvaranja aerosola, moguće je prenošenje virusa COVID 19 vazduhom. Naučna zajednica razmatra da li se virus COVID 19 može širiti aerosolima i bez ovih postupaka. Trenutno su u toku aktivna istraživanja u tom pogledu. Do danas, u nekim studijama utvrđeno je prisustvo RNK – ali ne i u drugim – u uzorcima vazduha uzetim u kliničkim uslovima u kojima nisu rađeni postupci prilikom kojih dolazi do stvaranja aerosola. Međutim, prisustvo RNK nije isto što i prisustvo virusa koji je sposoban za replikaciju i koji je virulentan (održiv), sa potencijalom za transmisiju i koji bi bio inokulant koji bi mogao da pokrene invazivnu infekciju. Nadalje, u manjem broju eksperimentalnih studija u aerobiološkim laboratorijama nađeni su RNK virusa i održiv virus, ali tu se radilo o eksperimentalno indukovanim postupcima stvaranja aerosola, gdje su aerosoli generisani visokotlačnim mlaznim nebulizatorima, koji ne odražavaju normalne uslove ljudskog kašlja. Potrebna su kvalitetna istraživanja, uključujući randomizovane studije u raznim sredinama da bi se riješile utvrđene manjkavosti istraživanja koje se odnose na postupak stvaranja aerosola i transmisiju virusa COVID 19 vazduhom.

Raspoloživi dokazi govore da se COVID 19 uglavnom prenosi sa simptomatske osobe na osobe u bliskom kontaktu kada ne nose odgovarajuću ličnu zaštitnu opremu. Među simptomatskim pacijentima, RNK virusa može se otkriti u uzorcima nekoliko sedmica nakon pojave bolesti, ali održiv virus nije nađen nakon osmog dana od pojave simptoma kod pacijenata s blagim simptomima, iako je ovaj period možda duži kod pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Međutim, produženo oslobađanje RNK nužno ne znači kontinuiranu infektivnost. Prenosivost virusa zavisi od količine održivog virusa koji osoba oslobađa, bilo da kašlje i izbacuje kapljice ili ne, vrste kontakta sa drugima i uvedenim mjerama kontrole i prevencije infekcije. Studije u kojima se ispituje transmisija treba tumačiti imajući na umu kontekst u kom su rađene. Takođe, postoji mogućnost transmisije sa osobe koja je zaražena i oslobađa virus, ali još uvijek nema simptome; ovo se naziva „presimptomatska transmisija”. Period inkubacije za COVID 19, tj. vrijeme od izlaganja virusu do pojave simptoma, iznosi u prosjeku 5 – 6 dana, ali može biti čak i 14 dana. Pored toga, podaci govore da neki ljudi mogu imati pozitivan PCR test na COVID 19 1 -3 dana prije pojave simptoma. Presimptomatska transmisija definiše se kao transmisija virusa COVID 19 sa zaražene osobe koja oslobađa virus, ali kod koje se još uvijek nisu pojavili simptomi. Osobe kod kojih se pojave simptomi imaju veće virusno opterećenje dan prije ili na sam dan pojave simptoma, u odnosu na kasniji period trajanja infekcije. Kod nekih osoba zaraženih virusom COVID 19 ne pojavljuju se simptomi, iako mogu oslobađati virus, koji se onda prenosi na druge. U jednom sistematskom pregledu utvrđeno je da su se asimptomatski slučajevi kretali od 6% do 41%, sa zbirnom procjenom od 16% (12 – 20%).

Većina studija ima značajna ograničenja u smislu nenavođenja simptoma, ili nije data adekvatna definicija simptoma koji se ispituju. Održiv virus izolovan je iz uzoraka uzetih od presimptomatskih i asimptomatskih osoba, što govori, dakle, da osobe koje nemaju simptome mogu prenijeti virus drugima. Sveobuhvatne studije o transmisiji sa asimptomatskih osoba teško je uraditi, ali raspoloživi do kojih se došlo prilikom traženja kontakata, a koje su dostavile države članice, ukazuju da je manja vjerovatnoća da osobe koje su zaražene od strane asimptomatske osobe prenese virus u odnosu na osobe sa simptomima.
U nekima od dostupnih objavljenih studija navodi se transmisija sa osoba koje nisu imale simptome. Na primjer, od 63 osobe koje je zarazila asimptomatska osoba, a koje su posmatrane u Kini, postoje dokazi da je 9 (14%) zarazilo druge osoba. Nadalje, u dvije studije detaljno je praćena sekundarna transmisija sa slučajeva na kontakte; u jednoj nije utvrđena sekundarna transmisija kod 91 kontakta 9 asimptomatskih slučajeva, dok je u drugoj utvrđeno da se 6,4% slučajeva može pripisati presimptomatskoj transmisiji. Dostupni podaci o daljoj infekciji od slučajeva bez simptoma potiču iz ograničenog broja studija na malim uzorcima, koje su podložne mogućem odstupanju u memoriji i kod kojih se ne može isključiti transmisija putem fomita.

Upotreba maske kod zdravstvenih radnika

Medicinska maska je hirurška maska koja može biti ravna ili plisirana; na glavu se pričvršćuje trakama koje se namjeste iza ušiju ili glave ili i iza ušiju i iza glave. Njihova efikasnosti testira se prema određenim standardizovanim metodima (ASTM F2100, EN 146863, ili ekvivalentnim) sa ciljem da se postigne ravnoteža između visoke filtracije, adekvatna propusnost i, fakultativno, otpornost na prodiranje tečnosti. Filtrirajuće polumaske (FFR), ili respiratorne maske, nude sličan odnos filtracije i propusnosti; međutim, dok medicinske maske mogu da filtriraju kapljice veličine 3 mikrometra, respiratorne maske moraju filtrirati mnogo manje čvrste čestice zahtjevnije veličine – 0,0075. Evropske FFR, prema standardu EN 149, na nivou FFP2 filtriraju najmanje 94% čvrstih čestica NaCl i8 kapljica ulja, dok američke N95, prema NIOSH 42 CFR Dio 84, filtriraju najmanje 95% čestica NaCl. Sertifikovane FFR moraju omogućiti nesmetano disanje uz maksimalan otpor prilikom udaha i izdaha. Druga bitna razlika je način testiranja filtracije; testovi filtracije za medicinske maske izvode se na presjeku maske, dok se filtracija FFR testira na cjelokupnoj površini. Iz tog razloga, slojevi filtrirajućeg materijala i oblik FFR, gdje vanjske ivice FFR čvrsto naliježu na lice, garantuju deklarisanu filtraciju prilikom nošenja u odnosu na otvoren oblik, ili propusnu strukturu medicinske maske. Među ostalim zahtjevima u pogledu efikasnosti FFR je i određeni maksimum nakupljanja CO2 , ukupna unutrašnja propusnost i zatezna čvrstoća traka.

Raspoloživi dokazi
Smjernice SZO o vrsti respiratorne zaštite koju treba da nose zdravstveni radnici koji direktno zbrinjavaju pacijente sa COVID-om zasnivaju se na: 1) preporukama SZO u pogledu prevencije i kontrole akutnih respiratornih infekcija sa epidemijskim i pandemijskim potencijalom u zdravstvenoj zaštiti;(1), 2) ažuriranim sistematičnim pregledima randomizovanih kontrolnih ogleda kojima se ispituje djelotvornost medicinskih maski u odnosu na respiratorne maske u pogledu kliničkog respiratornog oboljenja, oboljenja sličnog influenci (ILI) i laboratorijski potvrđene influence ili virusnih infekcija. Smjernice SZO slične su nedavno objavljenim smjernicama drugih strukovnih organizacija (Evropsko društvo za intenzivnu medicinu, Društvo za intenzivnu medicinu, Američko društvo za infektivne bolesti). Meta analize u sistematičnim pregledima literature govore da se nošenje respiratorne maske N95 u poređenju sa nošenjem medicinske maske ne povezuje sa statistički značajnim nižim rizikom od ishoda kliničkog respiratornog oboljenja ili laboratorijski potvrđene influence ili virusne infekcije. Manje sigurni dokazi iz sistematičnog pregleda opservacionih studija u kojimase posmatrao betakoronavirus koji uzrokuju teški akutni respiratorni sindrom (SARS), bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS) i COVID-19, govore da upotreba zaštite za lice (uključujući respiratorne i medicinske maske) rezultiraju velikim smanjenjem rizika od infekcije među zdravstvenim radnicima; N95 i slične respiratorne maske mogu se povezati sa većim smanjenjem rizika nego medicinske ili pamučne maske sa 12 – 16 slojeva), ali ove studije imaju značajna ograničenja (odstupanja u memoriji, ograničene informacije o situacijama u kojima su korišćene respiratorne maske, način mjerenja izloženosti), a većina je urađena u sredinama u kojima su rađeni postupci koji generišu aerosole.SZO nastavlja da prikuplja naučne podatke i dokaze o djelotvornosti upotrebe različitih maski i potencijalnoj škodljivosti, rizicima i nedostacima, kao i združenoj upotrebi maske i higijene ruku, fizičke distance i drugih mjere prevencije i kontrole infekcije. U zaključku: velika većina članova GDG potvrdila je prethodne preporuke SZO, a u kojima se kaže da:

• ukoliko se ne obavljaju postupci kojima se generišu aerosoli, 2 SZO preporučuje da zdravstveni radnici koji direktno zbrinjavaju pacijenta sa COVID-om 19 nose medicinsku masku (pored ostale lične zaštitne opreme u sklopu mjera zaštite od kapljica i prilikom kontakta);
• u zdravstvenim sredinama sa pacijentima sa COVID-om 19, gdje se obavljaju postupci koji generišu aerosole (npr. jedinice intenzivne i poluintenzivne njege za COVID 19), SZO preporučuje da zdravstvenim radnici nose respiratornu masku (N95 ili FFP2 ili FFP3, ili ekvivalentnog standarda).
  
  Napomena: Respiratorne maske preporučuju se u sredinama gdje se obavljaju postupci koji generišu aerosole. Prema značaju i preferencijama i ukoliko su široko dostupni, mogu se koristiti i prilikom direktnog zbrinjavanja pacijenata sa COVID-om 19 u drugim sredinama. Dodatne smjernice za ličnu zaštitnu opremu uopšte i osim maske koju koriste zdravstveni radnici možete naći u smjernicama SZO za prevenciju i kontrolu infekcija u slučaju sumnje na COVID 19, kao i smjernicama za racionalnu upotrebu lične zaštitne opreme.

Smjernice za upotrebu maski u populaciji

Studije influence, oboljenja sličnih influenci i humanih koronavirusa (osim COVID-a 19) daju dokaze da nošenje medicinske maske može da spriječi širenje infektivnih kapljica sa simptomatsko zaraženog pacijenta (kontrola izvora) na drugu osobu, i potencijalnu kontaminaciju sredine tim kapljicama. Postoje ograničeni dokazi da nošenje medicinske maske kod zdravih pojedinaca u domaćinstvu, naročito ako ga dijele sa bolesnom osobom, ili kod prisutnih na masovnim okupljanjima može biti korisno kao mjera kojom se sprečava transmisija. Skorije meta analize ovih opservacionih studija, koje imaju svoje pristrasnosti koje se vezuju za opservacione podatke, pokazuju da se jednokratna hirurška maska ili višekratna pamučna maska povezuju sa zaštitom zdravih osoba u domaćinstvu i kontakata. Ovo se može smatrati indirektnim dokazom u prilog tome da masku (medicinsku ili drugu) nose zdrave osobe u široj zajednici; međutim ove studije pokazuju da bi te osobe trebalo da budu u neposrednoj blizini zaražene osobe u domaćinstvu ili na masovnom okupljanju gdje nije moguće postići fizičko odstojanje da bi bile zaražene virusom. Rezultati iz klaster randomizovanih kontrolnih ogleda o upotrebi maske među mladima u studentskim domovima u Sjedinjenim Američkim Državama ukazuju na to da maske mogu da smanje stopu oboljenja sličnih influenci, ali je utvrđeno da nema uticaja na rizik od laboratorijski potvrđene influence. Trenutno, ne postoje direktni dokazi (iz studija COVID-a 19 i zdravih ljudi u zajednici) o djelotvornosti univerzalnog nošenja maske kod zdravih ljudi u zajednici radi sprečavanja infekcije respiratornim virusima, uključujući COVID-19. SZO redovno prati sve nove dokaze o ovoj važnoj temi i objaviće ažurirane smjernice čim budu dostupno više informacija. Smjernice SZO preporučuje da osobe sa simptomima koji ukazuju na COVID 19:

• Nose medicinsku masku, samoizoluju se i zatraže savjet ljekara čim počnu da se osjećaju loše zbog potencijalnih simptoma COVID-a 19, čak i ako su ti simptomi blagi. U simptome spadaju: groznica, kašalj, zamor , gubitak apetita, kratak dah i bol u mišićima. Navode se i ostali nespecifični simptomi, kao što su: bol u grlu, nazalna kongestija, glavobolja, dijareja, mučnina i povraćanje. Takođe su prijavljeni gubitak osjećaja mirisa i okusa pije početka respiratornih simptoma.
• Starije imunokompromitovane osobe mogu imati atipične simptome, kao što su zamor, usporene reakcije, smanjena mobilnost, dijareja, gubitak apetita, delirijum i odsustvo groznice. Važno je znati da kod nekih ljudi zaraženih COVID-om 19 rani simptomi mogu biti veoma blagi i nespecifični;
• Pridržavati se smjernica za stavljanje, skidanje i odlaganje medicinske maske i obavljanje higijene ruku;
• Poštovati sve dodatne mjere, naročito respiratorne higijene, česte higijene ruku i održavanja fizičkog odstojanja od najmanje 1 metar od drugih osoba.

U kontekstu pandemije COVID 19, preporučuje se da sve osobe, bez obzira na to da li koriste masku ili ne:

• Izbjegavaju grupe ljudi li mjesta na kojima je gužva (u skladu sa lokalnim savjetima);
• Održavaju fizičko odstojanje od najmanje 1 metar (3.3 stope) od drugih osoba, naročito oni koje imaju respiratorne simptome (npr. kašlju, kišu);
• Često održavaju higijenu ruku sredstvom za dezinfekciju ruku na bazi alkohola ukoliko ruke nisu vidno prljave, ili sapunom i vodom ako su ruke vidno prljave;
• Obraćaju pažnju na respiratornu higijenu, tj. u slučaju da kašlju ili kišu pokriju nos i unutrašnjom stranom lakta ili papirnom maramicom, a maramicu odmah nakon korišćenja bace i operu ruke;
• Ne dodiruju usta, nos i oči;

Savjet donosiocima odluka o nošenju maski među stanovništvom

SZO savjetuje donosiocima odluka da zauzmu pristup utemeljen na procjeni rizika sa fokusom na sljedeće kriterijume kada razmatraju ili podstiču upotrebu maske među stanovništvom:

1. Svrha nošenja maske: ako je namjera da se spriječi da zaražena osoba koja nosi masku prenosi virus na druge (tj. kontrola izvora i/ili da se zdrava osoba zaštiti od infekcija (tj. prevencija).
2. Rizik od izlaganja virusu COVID 19
3. Usljed epidemiologije i intenziteta transmisije u populaciji: ako postoji transmisija u zajednici i ako su kapaciteti ograničeni ili ne postoje kapaciteti za sprovođenje drugih mjera na suzbijanju, kao što je traženje kontakata, mogućnost testiranja i izolovanja suspektnih i potvrđenih slučajeva.
4. Zavisno od radnog mjesta: npr. osobe koje rade u bliskom kontaktu sa građanima (npr. socijalni radnici, radnici koji pružaju ličnu pomoć, blagajnici).
5. Ugroženost osobe / populacije koja nosi masku: na primjer, medicinske maske mogu da nose starije osobe, imunokompromitovani pacijenti i osobe sa komorbiditetima, kao što su kardiovaskularne bolesti ili diabetes mellitus, hronično oboljenje pluća, rak i cerebrovaskularno oboljenje. (69)
6. Sredina u kojoj stanovništvo živi: sredine sa gustom naseljenošću (izbjeglički kampovi, sredine nalik kampovima, osobe koje žive u prenatrpanom prostoru
7. Gdje nije moguće održavati fizičko odstojanje od najmanje 1 metar (npr. javni prevoz).
8. Izvodljivost: dostupnost i troškovi maski, pristup čistoj vodi za pranje nemedicinskih maski i mogućnost osobe koja nosi masku da podnese neželjene efekte nošenja maske.
9. Vrsta maske: medicinska u odnosu na nemedicinsku.
10. Na osnovu ovih kriterijuma, u tabeli 2. dajemo praktične primjere situacija u kojima treba podstaći građane da nose masku; navodi se specifična ciljna populacija i vrsta maske koju treba koristiti zavisno od svrhe. Odluka vlada ili lokalnih tijela da li preporučiti ili uvesti obavezu nošenja maske treba da bude zasnovana na navedenim kriterijumima, lokalnom kontekstu, kulturi, dostupnosti maski, potrebnim sredstvima i preferencijama stanovništva.

Nemedicinska maska
Nemedicinske (u ovom dokumentu i pod nazivom „platnene“) maske su izrađene od raznih tkanih i netkanih materijala, poput polipropilena. Nemedicinske maske mogu biti izrađene od kombinacije različitih tkanina, redoslijeda slojeva i različitih oblika. Mali broj ovih kombinacija je prošao sistematsku ocjenu i među dostupnim nemedicinskim maskama nema jedinstvenog dizajna, izbora materijala, slojeva ili oblika. Neograničena kombinacija tkanina i materijala ima za rezultat različite karakteristike filtracije i prozračnosti. Nemedicinska maska ne spada ni u medicinski proizvod niti u ličnu zaštitnu opremu. Međutim, Francusko udruženje za standardizaciju (AFNOR grupa) razvilo je standard za nemedicinske maske kojim su definisane minimalne karakteristike u pogledu filtracije (najmanje 70% filtracija čvrstih čestica ili filtracija kapljica) i propusnosti (maksimalna razlika u pritisku od 0,6 mbar/cm2 ili otpor na udisaj maksimalno 2.4 mbar i otpor na izdisaj maksimalno 3 mbar).

Niži standardizovani kriteriji filtracije i prozračnosti i očekivane opšte karakteristike ukazuju na to da upotrebu nemedicinskih maski izrađenih od tkanih materijala poput platna i/ili netkanih materijala treba razmotriti samo za kontrolu izvora (da ih koriste zaražene osobe) u zajednici, a ne radi prevencije. Mogu se koristiti ad hoc za određene aktivnosti (npr. u javnom prevozu kad se ne može uspostaviti fizička distanca), uz čestu higijenu ruku i fizičku distancu.
Donosioci odluka koji daju preporuke o vrsti nemedicinske maske treba da uzmu u obzir sljedeće karakteristike nemedicinskih maski: efikasnost filtracije (EF) ili filtraciju, prozračnost, broj i kombinaciju korišćenog materijala, oblik, premaz i održavanje.

U zavisnosti od tkanine koja se koristi, efikasnost filtracije i prozračnost se mogu dopunjavati ili sukobljavati. Najnoviji podaci ukazuju da dva netkana sloja uvijenog vlakna od istog materijala koji se koristi za vanjske slojeve jednokratnih medicinskih maski omogućavaju odgovarajuću filtraciju i prozračnost. Komercijalne pamučne maske su generalno vrlo prozračne ali omogućavaju slabu filtraciju. Faktor kvaliteta filtera pod oznakom “Q” je faktor kvaliteta filtracije koji se često koristi; to je funkcija efikasnosti filtracije (filtracija) i prozračnosti, sa većim vrijednostima koje ukazuju na bolju ukupnu efikasnost.