ŠTA je tuberkuloza
Tuberkuloza je zarazna bolest uzrokovana bacilom tuberkuloze, Mycobacterium tuberculosis, koji prvenstveno zahvaća pluća, ali se može pojaviti i u bilo kojem organu (koži, mozgu, kostima, zglobovima, limfnim čvorovima, probavnom, genitalnom, mokraćnom sistemu i dr.).
EPIDEMIOLOGIJA
Više od 95% slučajeva tuberkuloze prisutno je u zemljama u razvoju, gdje tuberkuloza uzrokuje oko 25% smrti od zaraze u odrasloj dobi, a koja se mogla spriječiti.
Tuberkuloza je jedna od 10 vodećih uzroka smrtnosti u svijetu. Sedam zemalja čini 64% od ukupnog broja oboljelih od tuberkuloze, sa Indijom kao vodećom zemljom, nakon koje slijedi Indonezija, Kina, Filipini, Pakistan, Nigeria i Južna Afrika. Evropska regija zauzima posljednje mjesto po broju oboljelih od tuberkuloze (3% od ukupno oboljelih u svijetu). Unatoč tome, tuberkuloza u Evropi i dalje predstavlja relativno čestu bolest, s oko 60 000 novih slučajeva godišnje te prosječnom stopom incidence od oko 12/100 000, uz široki raspon od 2,1 do 76,5/100 000. Broj prijava novooboljelih na području EU/EEA se smanjuje za oko 4% godišnje, što je daleko od barem 10% godišnje, želi li se tuberkuloza eliminirati do 2030. godine. Eliminacija tuberkuloze na određenom području je postignuta ako se godišnje bilježi manje od jednog oboljelog od tuberkuloze na milion stanovnika. Tuberkuloza je vodeći uzrok smrtnosti kod HIV pozitivnih osoba. Multirezistentna tuberkuloza (MDR-TB) ostaje javnozdravstveni problem i zdravstveno-sigurnosna prijetnja. WHO procjenjuje da je 558 000 novih slučajeva sa rezistencijom na rifampicin, najefektivnijeg lijeka prve linije, od čega je 82% imalo multirezistentnu tuberkulozu. Jedan od ciljeva među ciljevima Održivog razvoja je i kraj tuberkulozne epidemije do 2030. godine.
Iako je proteklo više od 120 godina od otkrića Mycobacterium tuberculosis, tuberkuloza ostaje i dalje značajna bolest sa svim socio-medicinskim posljedicama koje može da uzrokuje u jednoj sredini. Osim u siromašnim i nerazvijenim zemljama svijeta, tuberkuloza se susreće kod mlađih kategorija stanovništva, osoba koje su inficirane HIV-om, ali i kod osoba koje su imunokompromitovane, toksikomani ili kod osoba starijih od 75 godina. Isto tako, današnje gotovo neograničene mogućnosti putovanja, te izraziti migracijski procesi kojima svjedočimo posljednjih godina utječu i na epidemiologiju tuberkuloze. Pošto se populacija u svijetu povećava, a broj oboljelih se lagano smanjuje, zna se da je danas više oboljelih od tuberkuloze nego prije 25 godina. Pretpostavlja se da će 2030. godine biti 225 miliona novih slučajeva tuberkuloze, sa 79 miliona umrlih. Ukoliko se osoba ne liječi od tuberkuloze, zarazit će se u prosjeku 10 do 15 novih osoba svake godine, a od njih će 6-10% oboljeti od tuberkuloze. Poznato je da će se akutna bolest razviti kod 50-80% inficiranih unutar 2 godine, kao i da na vrijeme otkrivena infekcija i bolest se mogu u najvećem broju slučajeva ispravnom i pravovremenom terapijom izliječiti. Isto tako je poznato da će 60% neliječenih umrijeti unutar 5 godina, za razliku od 3% umiranja kod liječenih.
Da bi se dobio uvid u epidemiološku sliku tuberkuloze, neophodno je imati podatke o kretanju morbiditeta (prevalence i incidence) i mortaliteta tuberkuloze na jednom području. Prevalenca predstavlja ukupan broj oboljelih, a incidenca broj novootkrivenih bolesnika u toku jedne godine. Svi ovi parametri se prikazuju na sto hiljada stanovnika (WHO, 1993.).
ETIOLOGIJA
Mada postoje i drugi bacili koji mogu uzrokovati tuberkulozu, bacil tuberkuloze je glavni uzročnik nastanka bolesti. Otkrio ga je Robert Koch 24.03.1882. godine i po njemu je bacil i dobio ime. Danas je poznato više vrsta bacila koji izazivaju tuberkulozu kod ljudi i životinja (Variatio hominis, Variatio bovis, Variatio murium itd.). Neki od tih tipova su patogeni za čovjeka, neki uslovno patogeni, ali patogeni za životinju dok su neki saprofiti u organizmu čovjeka. Malo drugačiji tip od bacila tuberkuloze je Mycobacterium africanum koji se javlja u Zapadnoj Africi. Jedina bitna razlika je ta što je otporan na tiacetazon. Nekada je bovini uzročnik tuberkuloze uzrokovao zarazu kod stoke u Evropi i Americi. Zaraza se često putem mlijeka prenosila na čovjeka. Kontrolom stočne tuberkuloze, klanjem zaraženih životinja i pasterizacijom mlijeka sve zemlje su široko spriječile pojavu bovine tuberkuloze u čovjeka. Netuberkulozne bakterije uključuju niz vrsta. Česte su u svim zemljama sa visokom prevalencom, ali rijetko uzrokuju bolesti. Bolest uzrokovana ovim uzročnicima postaje relativno važnija u zemljama poput Australije ili SAD gdje je broj oboljelih od tuberkuloze relativno malen. Uzročnici su otporni na većinu lijekova, pa je liječenje otežano.
Gotovo sva tuberkuloza u zemljama sa visokom prevalencom je uzrokovana Mycobacterium tuberculosis. On, kao i sve druge mikobakterije, ima neobičan ćelijski zid, voštani omotač sastavljen od masti. Ovaj zid omogućava bakterijama da prežive unutar imunoloških ćelija makrofaga, a takođe je nepropusan za mnoge lijekove.
Biolozi M.tuberculosis nazivaju acidorezistentnim bakterijama, jer je njihov ćelijski zid sastavljen od masti, koji spriječava dekolorizaciju ćelija u prisustvu kiselina nakon bojenja u dijagnostičke svrhe.
Bakterija se inače veoma sporo razmnožava, samo jednom u toku 24h, i potrebno joj je skoro mjesec dana da stvori kolonije. Poređenja radi, bakterija E.coli stvara kolonije u roku od 8 sati.
IZVOR I PUTEVI PRENOŠENJA ZARAZE
U epidemiologiji se ističe zatvoren lanac uslova za nastanak bolesti: dispozicija organizma, izvor zaraze, put ulaska, put širenja i virulencija uzročnika. Ukoliko izostane samo jedan od ovih faktora, do zaraze neće doći. Izvor zaraze je uglavnom bolestan čovjek. Put prenosa je vazduh iz okoline bolesnika, koji udiše osoba ili više njih u njegovoj blizini. Veoma rijetko se bolest prenosi direktnim ili indirektnim kontaktom sa oboljelim. Pošto većina zaraženih izbacuje relativno malo bacila, prenošenje tuberkuloze se javlja nakon produžene ekspozicije aktivnoj tuberkulozi. Jedino su ljudi sa aktivnom bolešću zarazni. Ulazna vrata su pluća i respiratorni trakt. Udisanjem bacili dospijevaju u alveole u kojima se razmnožavaju i tu počinje primarna tuberkuloza. Iz pluća ona putem krvi može dospjeti i u druge organe poput bubrega, mozga, grkljana itd. Ovakvi oblici tuberkuloze, ukoliko se jave, nisu zarazni za druge ljude.
KLINIČKA SLIKA
Postoje neki izvjesni znaci koje zapažamo na osobama kod kojih počinje razvoj tuberkuloze. Jedan od prvih znakova je gubitak apetita. Osoba koja je do tad imala dobar apetit, počinje da probira. Traži hranu koje nema, a i ako je ima, jedva da nešto i pojede. Postepeno apetit postaje sve slabiji i nastupa mršavljenje (zato se u narodi tuberkuloza zove sušica). Već na samom početku bolesti dolazi do laganog porasta temperature 37,1-37,30C. Ponekad se u zoru pojavi vrlo blago znojenje koje niko i ne primjeti. Moguće je da se tuberkuloza javi naglo sa akutnim simptomima bolesti. Odmah se javlja visoka tjelesna temperatura, i drugi teški znaci bolesti. Nekad, već u početku, ili nešto kasnije se javljaju sitna kašljucanja. Ispljuvak je u tim trenucima uglavnom bez ikakvog naročitog izgleda. Javlja se i lako bljedilo, ali jagodice ostaju rumene ili crvene. Bacili napadaju hilusne žlijezde, koje postaju uvećane. To je naročito izraženo kod djece. Djeca sa uvećanim limfnim žlijezdama su obično bljedunjava, sa nešto uvećanom gornjom usnom i nadraženim nozdrvama. Često se javlja lako zapaljenje konjuktiva. Javljaju se sitne, tvrde, bezbolne žlijezdice na vratu. Djeca su mršava i tjelesno zaostala, ozbiljna i suviše mirna za svoje godine. Kašalj je vrlo čest, sličan velikom kašlju, podmukao i dubok. Gubitak apetita je redovan, a mogu se javiti i povraćanja praćena prolivom. Grudni koš je uzan i mršav. Temeratura neredovna, nestalna i promjenjiva.
Kod odraslih simptomi tuberkuloze se u velikoj mjeri poklapaju sa simptomima drugih bolesti, odnosno nisu specifični već uglavnom opšti. Najčešće se javljaju umor, razdražljivost, povećana temperatura, povećano znojenje, smanjenje ili gubitak apetita, gubitak tjelesne mase, lupanje srca, malokrvnost. Ovi simptomi se javljaju prije oštećenja pluća. Nakon toga se javljaju kašalj i iskašljavanje. Kašalj je produktivan, ispljuvak sluzavo-staklastog izgleda pomješan sa vazduhom što ga čini pjenušavim, u njemu su prisutne primjese krvi. Iskašljavanje krvi je obilno, dugo traju i teško se zaustavlja, pa pacijentu može da ugrozi život. Ispljuvak je bogat uzročnikom tuberkuloze. Javlja se bol u vidu tištenja koji je izraženiji na oboljeloj strani. Istovremeno zbog zahvaćenosti plaure, javlja se bol pri disanju. Ako su upalne promjene zahvatile veći dio pluća, javlja se otežano disanje. Kasnije kod hroničnog toka bolesti, vitalni kapacitet pluća se stalno smanjuje, pa osoba kontinuirano loše diše. Prema kliničkoj slici primarnu tuberkulozu dijelimo na lake oblike sa smanjenim apetitom, brzim zamaranjem, subfebrilnim temperaturama nakon napora, erythema nodosum, konjuktivitisom itd.
Akutnu generalizovanu milijarnu tuberkulozu pacijent doživljava kao akutnu infekciju (visoka temperatura preko 390C, otežano disanje, suhi kašalj, gubitak apetita). Svaki pad temperature izaziva profuzno znojenje. Puls je više ubrzan nego što odgovara temperaturi.
Akutna plućna milijarna tuberkuloza se može javiti kao asfiktični oblik (gušenje, gubitak tjelesne mase, visoka temperatura do 400 C, slab kašalj i ispljuvak, iskašljavanje krvi) ili kao kataralni oblik (difuzni bronhitis, inspiratorni pukoti, izmjenjeno disanje, ubrzano disanje, kašalj, sluzavo-gnojno izbacivanje sadržaja iz disajnih puteva i pištanje u plućima).
Iz ovoga se vidi da su simptomi tuberkuloze uglavnom opšti, mada pojedini oblici tuberkuloze imaju karakteristične i specifične simptome.
DIJAGNOZA
Dijagnostički protokol kod sumnje na plućnu tuberkulozu obuhvata:
- anamnestičke podatke o tegobama pacijenta, trajanje, intezitet, učestalost. Porodična anamneza i epidemiološki podaci su od izuzetnog značaja;
- klinička simptomatologija, opisana naprijed;
- laboratorijska analiza krvi (SE, KKS, kreatinin, CRP, fibrinogen, AspAT, AlaAT, bilirubin, plinske analize krvi za hospitalizirane pacijente obavezno, ostalo prema kliničkom stanju);
- analiza biološkog materijala – sputuma, gnoja u slučaju sekrecije, a ostale prema dijagnostičkoj sumnji – urin, feces, pleuralna tekućina, cerebrospinalni likvor, materijal uzet biopsijom limfnih žlijezda.
Grudni radiogram (RTG) pokazuje uobičajni apikalni infiltrat gornjeg lobusa sa kavitacijom. Svi pacijenti sa vanplućnom tuberkulozom imaju uredan grudni radiogram.
CT grudnog koša je senzitivnija i specifičnija pretraga od RTG pluća, posebno kod minimalnih promjena. Tuberkulozno žarište se prikazuje kao „drvo s pupoljkom“.
Bronhoskopija je potrebna radi diferencijalno dijagnostičkog razlučivanja nekarakterističnih nalaza na RTG-u i CT-u pluća.
Biopsija izvanplućnog tkiva prema suspektnom nalazu i to limfnih žlijezda, pleure, a biopsija jetre ili koštane srži može biti dijagnostički informativna kod milijarne tuberkuloze.
Višekratno ispiranje želuca najbolje u jutarnjim satima, radi analize eventualno progutanih Koch-ovih bacila (BK).
Laboratorijska dijagnostika dokazivanja Mycobacterium tuberculosis complex-a, kao i MOTT (netuberkulozne mikobakterije) u ispljuvku, urinu, želučanom soku, pleuralnom ili lumbalnom punktatu, različitim biopsijama, brisevima i drugim uzorcima sumnjivim na tuberkulozu vrši se prema principima Svjetske zdravstvene organizacije.
Rizične grupe
- Djeca mlađa od 3 mjeseca
- Osobe starije životne dobi
- HIV pozitivne osobe
- Ovisnici o drogama i alkoholu
- Pušači
- Osobe pod dugotrajnom imunosupresivnom terapijom
Komplikacije
Komplikacije tuberkuloze javljaju se uglavnom kod neadekvatnog liječenja, u kliničkoj praksi najčešće samovoljno prekinutog liječenja. To su:
- bronhiektazije;
- pleuralna bolest;
- pneumotoraks kao komplikacija je rijedak (1% u cijelom svijetu) a odraz je rupture periferne kaverne. Ponekad je pneumotoraks, pogotovo recidivantni, prvi znak tuberkuloze. Stoga je kod recidivirajućih pneumotoraksa potrebno tragati za tuberkuloznom upalom i razmotriti davanje ATL terapije;
- drenažni apces;
- sindrom srednjeg režnja;
- prethodni tretman torakoplastike može dovesti do respiratornog zatajenja zbog ranije smanjenog vitalnog kapaciteta.
LIJEČENJE
Cilj nacionalne, kao i globalne kontrole tuberkuloze jeste otkriti 75% slučajeva oboljenja, kao i izliječiti 85% oboljelih. Opšti cilj kontrole tuberkuloze jeste smanjiti broj oboljelih i umrlih, kao i prenošenje infekcije sve dok ona ne prestane biti opasnost po zdravlje stanovništva. Primjenom dr Karel Stybloove strategije, poznate kao DOTS, postignuta je visoka stopa izlječenja. Od 1993. godine WHO preporučuje DOTS strategiju liječenja tuberkuloze za sve zemlje svijeta. Nacionalni program za tuberkulozu u Bosni i Hercegovini uveden je 24.05.1994. godine, a revidiran je 1996. i 1998. godine.
DOTS strategija (Direktno opservirani kratkotrajni kurs liječenja) je najefikasnija strategija koja je na raspolaganju za kontrolu epidemije tuberkuloze danas. Kombinacijom tehničkih i rukovodećih komponenti, DOTS brzo pretvara zarazne slučajeve u nezarazne i razbija lanac transmisije. Primjena DOTS-a također spriječava razvoj rezistentnih uzročnika tuberkuloze, koji su često fatalni i skoro 100x skuplji za liječenje.
Prije uključivanja DOTS tretmana treba voditi računa o kategoriji slučaja i klasifikaciji bolesti. Ova strategija tretmana mora obuhvatiti 4 ili 5 lijekova istovremeno u intenzivnoj fazi liječenja. Prihvaćen je kratki kurs direktno opserviranih od 6 ili 8 mjeseci.
Svaki bolesnik mora uzimati terapiju pod direktnim nadzorom stručnog medicinskog osoblja da bi se izbjegla rezistencija. Preporučuje se uzimanje Izoniazida i Rifampicina puno vrijeme liječenja. Pirazinamid se daje tokom inicijalne faze liječenja. On potpomaže brži baktericidni efekat i bržu bakterijsku konverziju sputuma, uz poboljšanje kliničkih simptoma. Terapijski režim nadopunjen Streptomicinom i Etambutolom poboljšava efikasnost liječenja. Ako se bilo koji od efikasnih lijekova (Izoniazid, Rifampicin, Pirazinamid) iz bilo kojih razloga ne može propisati, mora se zamijeniti drugim i tada se liječenje produžava, ali ne duže od 8 mjeseci, ako se radi o novootkrivenim slučajevima.
Dakle, sve vrste tuberkuloze se liječe po šestomjesečnom ili osmomjesečnom režimu, a što ovisi o kategoriji slučaja.
Tuberkuloza se rutinski liječi upotrebom 4 standardna lijeka iz prve linije borbe protiv tuberkuloze. Ukoliko se oni pogrešno koriste ili se pogrešno uvedu u terapiju (kada se lijekovi uzmu u pogrešnoj kombinaciji, ili manje od 4 lijeka, u nedovoljnim dozama) može se razviti multirezistentna tuberkuloza.
Svih 13 zemalja sa najvećom stopom multirezistentne tuberkuloze je u Evropskom regionu SZO. Procijenjuje se da postoji 70 000 slučajeva multirezistentne tuberkuloze u Evropi od čega je 80% registrovano u Istočnoj Evropi. Od slučajeva sa multirezistentnom tuberkulozom 15% njih ima teški oblik bolesti ektremne multirezistentne tuberkuloze koja je gotovo neizliječiva. U Evropi su dokumentovana prva dva slučaja ektremne multirezistentne tuberkuloze koja je otporna na sve lijekove iz prve i druge linije, pa je samim tim skoro nemoguće izliječiti. Tuberkuloza otporna na lijekove pojavljuje se najčešće u socijalno osjetljivim grupama kao što su beskućnici, alkoholičari, zatvorenici, narkomani koji dijele igle itd.
PREVENCIJA
Ispravno liječenje pacijenata je najbolja mjera prevencije bolesti. Mjere prevencije su sterilizacija iskašljaja, posteljine itd. Direktno sunčevo svijetlo uništava M. tuberculosis za 5 min. Izlaganje suncu u tropskim krajevima je dobar način prevencije. Natrijumov hipohlorid uništava M. tuberculosis, ali se mora upotrebljavati u staklenim posudama jer uništava metal. M. tuberculosis se uništava za 20 min. pri temperaturi od 6000 C, a nakon 5 min. pri temperaturi od 7000. Papirne maramice treba uništiti neposredno nakon upotrebe i to spaljivanjem. Što se tiče higijene okoline, cilj je smanjiti opasnost zaraze iskašljajem nedijagnostikovanog bolesnika. Mogu se primjeniti slijedeće mjere: smanjiti prenaseljenost gdje god je to moguće, poboljšati prozračivanje kuće, upozoriti svakog da je pljuvanje ružna i neprihvatljiva navika, te u tom smislu sprovesti zdravstveno prosvećivanje.
Prevencija tuberkuloze obuhvata BCG (bacillus Calmatte-Guerin) vakcinaciju i hemoprofilaksu. U BCG vakcini je oslabljeni soj M. bovis, koji su 1920. godine priredili Calmette i Guerin. BCG-vakcinacijom se postiže stanje primarne infekcije, izaziva specifični imuni odgovor, te tako smanjuje morbiditet od tuberkuloze u dječijoj i adolescentnoj dobi, i eradiciraju teški diseminirani oblici u djece. BCG-vakcinacijom se ne može potpuno spriječiti nastanak tuberkuloze, već se smanjuje pojava teških oblika poput milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa. Vakcinacija će imati pozitivan učinak, samo ako se vakcinišu djeca u prvoj godini života. Hemoprofilaksa je zaštitna mjera koja se primjenjuje u inficiranih osoba s ciljem spriječavanja nastanka bolesti. Provodi se izoniazidom, i to ciljano kod određenih ugroženih populacija, poput obiteljskih kontakata, tuberkulinskih konvertora ili hiperreaktora (na PPD) mlađe dobi.
BCG vakcinacija po Programu obavezne imunizacije u Federaciji BiH obavezna je po rođenju, najkasnije do 5 godine rođenja. Ova primovakcinacija spriječava teške forme tuberkuloze. Revakcinacija nije predviđena, jer ne spriječava ekstenzivne forme tuberkuloze. Preporučuje se provesti i vakcinaciju stranih državljana, koji dolaze iz zemalja niske incidence tuberkuloze, u kojima se rutinski ne provodi BCG vakcinacija, ukoliko nisu vakcinisani prije dolaska u zemlje sa višom incidencom.
Vrlo je važno i spomenuti pojavu tuberkuloze u vandrednim stanjima. Vandredna stanja su uslovi koji su drugačiji od uobičajnih, a koji su izazvani nekom nesrećom ili katastrofom, bilo prirodnom ili izazvano čovjekovim aktivnostima (ratovi). Vandredna stanja u bilo kojem dijelu svijeta prouzrokuje velike probleme po normalan život ljudi, dovodi do migracije (evakuacije) stanovništva, ljudi žive po skloništima, podrumima, dolazi do drastičnog pada socijalnog i ekonomskog statusa. Broj oboljelih od tuberkuloze se uvijek povećava u takvim područjima, gdje ljudi žive u nezdravim uslovima, neadkvatnim stambenim smještajima, izloženi stresogenim uticajima, uz lošu i neadekvatnu ishranu. I u takvim situacijama je vrlo važna gore navedena prevencija od ranog otkrivanja oboljelih osoba, izolacije i blagovremenog liječenja, prijavljivanja, hemoprofilakse, higijene okoline i protivepidemijske dezinfekcije do zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva.
Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje, u cilju smanjenja incidence tuberkuloze u našoj zemlji, dio je zdravstvene kulture stanovništva i stručnog znanja i vještina medicinskog osoblja. Edukacija se odnosi na usvajanje preventivnih mjera i navika, sprječavanje širenja zaraze, usvajanje i provođenje higijensko-epidemioloških mjera i navika, usvajanje zdravog načina življenja, prepoznavanje simptoma i znakova bolesti, pozitivan odnos prema liječenju i kontroli bolesti, stjecanje povjerenja u zdravstveni tim, način liječenja i pravilan socijalni kontakt. Edukacija se provodi na nekoliko razina.
Prva razina je edukacija medicinskog osoblja primarne zdravstvene zaštite, koje provodi preventivne mjere, educira stanovništvo, uočava simptome bolesti, obavlja preglede, upućuje na daljnje preglede i utječe na promjenu stavova.
Druga razina je edukacija zdravstvenog osoblja tercijarne zdravstvene zaštite, koje provodi dijagnostiku, liječenje, kontrolu bolesti i započinje edukaciju pacijenata o bolesti, načinu prijenosa zaraze, postupcima sa zaraznim materijalom, liječenju, te uspostavlja liječenje interdisciplinarno (psihijatar, psiholog, socijalni radnik itd.).
Treća razina je edukacija zdravog stanovništva, koje može doprinijeti otkrivanju tuberkuloze na terenu (npr. volonteri Crvenoga križa, nastavnici, djelatnici humanitarnih organizacija i itd.).
Četvrta razina je edukacija kontakata oboljelih, članova obitelji, te edukacija cijelog stanovništva u sklopu opće zdravstvene kulture, a provode je zdravstveni radnici svih profila, koristeći se svim sredstvima javnog saopštavanja.
U cilju podizanja svijesti o tuberkulozi, svake godine 24. marta se obilježava Svjetski dan borbe protiv tuberkuloze.
Izvor literature:
1. Tuberkuloza (TBC)
2. 10 najgorih svjetskih epidemija
3. Katalinić Janković Vera. Mycobacterium. U: Medicinska mikrobiologija. Uzunović-Kamberović Selma, Zenica, 2009.
4. WHO: Tuberculosis, Fact Sheet, Reviewed September 2018.
5. Dizdarević Z., Žutić H., Paralija B., Mehić B. HIV i tuberkuloza – Terapijski vodič. U: XVII Simpozijum infektologa BIH sa međunarodnim učešćem, Sarajevo, 1999: Zbornik apstrakta. Sarajevo; Udruženje infektologa BIH, 1999.
6. Borba protiv tuberkuloze
7. Ajanović E., Dizdarević Z. Pulmologija, Medicinski fakultet Tuzla – Sarajevo, 2000.
8. Đurica S. Interna medicina. Viša medicinska škola, Beograd, 2000.
9. Keser D., Ljuca E., Sejdinović R., Žutić H., Prnjavarac B., Šantić Ž., Kašnik M., Šušković S., Milenković B., Popov S. i sar. Plućne bolesti. Medicinski fakultet Tuzla, Tuzla, 2012.
10. Žutić H., Maglajlić J., Pilav A., Dizdarević Z. Program za kontolu tuberkuloze u FBIH (NTP) 2013-2017. Federalno ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 2014.
11. Dizdarević Z. i sar. Nacionalni program za tuberkulozu BIH. Ministarstvo zdravstva Federacije Bosne i Hercegovine, Sarajevo, 1998.
12. Dizdarević Z. Basic characteristcs of the National TB Program in Bosnia – Herzegovina. Med Arh 1999; 53 (Suppl 1): 5-8.
13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Treatment of tuberculosis – Gudelines for National Programmes. Second Edition, WHO/TB/1997.
14. Katalinić Janković Vera. Mycobacterium. U: Medicinska mikrobiologija. Uzunović-Kamberović Selma, Zenica, 2009.
15. Obradović Z. Primjenjena epidemiologija u okolinskom zdravlju. Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo, 2013.
16. Pavlović S, Kuruc V, Kasjerina Z, Vukulić A, Radaković Đ, Kašiković-Lečić S. Tuberkuloza u praksi – savremena dijagnostika, terapija i preventiva. Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica, Novi Sad, 1997.
17. Naputak za suzbijanje i spriječavanje tuberkuloze. Službeni list Republike Hrvatske, Narodne novine, 2017.
